Avlämningsblankett för mineraliska massor Välj anläggning – Välj ett alternativ –Återvinning Grop 21Återvinning ErsmarkÅtervinning Nyhem Uppgifter om avfallslämnare, transportör och mängd Avfallslämnare: Org. nr: Kontaktperson: Phone: Epost: Transportör: Telefon transportör: Littra/objektnummer: Blanketten avser: Endast denna leveransFlera leveranser Total mängd (ton): Bilagor som lämnas (Obs! Provresultat skall alltid bifogas.): Miljöteknisk markundersökningÖvrig analys eller provtagningRivningslov/startbesked rivningsanmälan Provresultat Provtagare (namn): Företag: Uppgifter om objektet Kommun: Adress: Fastighetsbeteckning: Fastighetsägare: Nuvarande fastighetsanvändning: Process där massorna har uppstått Renovering/ombyggnadExploatering/schaktningRivningUtsorterat från avfallsanläggningFrån flygplatsområdeI närheten av brandstation eller brandövningÖvrigt Valde du övrigt? Ange i så fall vad: Klassificering med avfallskod Avfallskod Avfallsslag 20 02 01 Trädgårds- och parkavfall bestående biologiskt nedbrytbart avfall från trädgårdar och parker, Materialet avser ris, grenar, krukväxter, växtdelar, mindre mängder jord, ogräs och blommor. 20 02 02 Trädgårds- och parkavfall bestående av jord och sten från trädgårdar och parker 17 05 04 Jord (schaktmassor) och sten Jord/Schakt a) Typ av massor MoranSilt, leraSandFyllnadsmassorMatjordÖvrigt Valde du övrigt? Ange i så fall vad: b) Ursprungsplats Jungfruliga massor/naturmarkUtfyllt område/fyllnadsmassorVägområdeBostadsområdeIndustrimarkÖvrigt Valde du övrigt? Ange i så fall vad: c) Kommer massorna från en fastighet där industriverksamhet eller saneringsarbeten förekommit, eller där det historiskt har förekommit någon form av utsläpp? YesNoVet ej d) Finns det eller har det funnits avfallsupplag, kemikalieupplag, cisterner/tankar, oljeavskiljare eller ledningar i mark som kan ha förorenat marken? YesNoVet ej e) Innehåller massorna byggavfall eller trä (betong, tegel, stubbar, trä m.m.) och/eller har avvikande lukt eller färg? YesNoVet ej f) Har massorna uppstått vid schaktning av vägdiken eller banvallar? YesNoVet ej g) Kommer massorna från en fastighet med förekomst av s.k. invasiva främmande arter (t.ex. jättebalsamin, jätteloka eller parkslide)? Om ja, ange vilken art under ”Övrig information” nedan. YesNoVet ej OBS! Provsvar skall alltid bifogas som bekräftar att massorna klarar anläggningens mottagningskrav (halter). Krävs extra säkerhetsåtgärder vid hantering/uppläggning av massorna (exempelvis flytbenägna lermassor)? NoYes Valde du ja? Ange extra säkerhetsåtgärder: Övrig information Här finns möjlighet att lämna annan information som kan vara värdefull för Bilfrakt: Underskrift av avfallslämnare (entreprenören) Avlämnade massor som avviker från lämnade uppgifter i denna avlämningsblankett och/eller som inte uppfyller kraven i bilaga med mottagningsregler – s.k. ”avvikande massor” – kommer att avvisas av Bilfrakt och transporteras till godkänd mottagnings-anläggning. Bilfrakts kostnader för provtagning, analys, transport och omhändertagande vid godkänd mottagningsanläggning för avvikande massor kommer i sin helhet att debiteras avfallslämnaren. Bilfrakt kommer även att debitera avfallslämnaren en avgift för de administrativa merkostnader som uppkommer vid hanteringen av avvikande massor. Genom att underteckna denna blankett förbinder sig avfallslämnaren att ersätta Bilfrakt för kostnader för hantering av avvikande massor enligt ovan. Datum Underskrift Clear Namnförtydligande och befattning This form requires JavaScript!
